意外还是疾病导致难以界定，保险合同纠纷案

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意外还是疾病导致难以界定，保险合同纠纷案

基本案情：

2020年，高某某在被告xx人寿保险股份有限公司xx中心支公司投保《xxxx卡B款综合保障计划》，其中《xxxx意外伤害保险》保额12万元，保险合同于2020年4月x日生效，保险期间一年。2021年1月x日，高某某在家中意外摔倒受伤，当即送往医院进行住院治疗，以“摔伤胸部疼肿、活动受限1小时”为主诉入院，诊断为“多发肋骨骨折、肺大泡、肝硬化门脉分流术后”，于2021年2月7日出院，出院诊断为“多发肋骨骨折、肺大泡、肝硬化门脉分流术后、胸腔积液、肝硬化腹水、肝功能异常等”。2021年2月x日，高某某再次住院，入院诊断为“肝硬化失代偿期、底蛋白血症、腹水、肝衰竭、血小板减少、脾功能亢进、脾大、肋骨骨折”。2021年2月1x日，高某某出院，出院记录显示“2021年2月1x日下午16时xx分出现意识模糊、烦躁不安，复查血常规提示贫血加重，结合彩超及腹部CT检查认为病情加重系外伤后导致脾脏破裂出血，意识模糊、休克，家属要求出院，请示上级医师准予出院”。出院诊断为“肝硬化失代偿期、底蛋白血症、腹水、肝衰竭、血小板减少、脾出血、脾功能亢进、脾大、肋骨骨折”，出院医嘱为院外继续维持治疗。2021年2月1x日，高某某出院后在家中死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为“失血性休克”。事故发生后，高某某妻子何某某向被告xx保险洛阳公司申请理赔，该公司于2021年3月1x日作出《理赔决定通知书》，认为根据被保险人的就诊记录，结合肝硬化及创伤性脾破裂造成死亡的特点，被保险人死亡原因非意外所致，保险人不承担意外身故保险金给付责任，保险合同责任终止。

裁判结果：

一审法院判决：驳回原告诉讼请求。

二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

再审法院判决：一、撤销河南省洛阳市xx区人民法院（2021）豫0xxx民初3xxx号民事判决及（2021）豫03民终6xxx号民事判决；二、xx人寿保险股份有限公司xx中心支公司于本判决生效之日起向原告支付保险金60000元；三、驳回原告其他诉讼请求。

裁判理由：

一审法院认为：涉案保险条款中将“意外伤害事故”定义为遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件，不包括猝死情形。本案中，被保险人死亡原因为“失血性休克”，综合分析全案证据，高某某自身在十年前被确诊为肝硬化，进行过手术治疗，术后恢复不佳并持续治疗，其虽摔伤胸部住院治疗，但出院后因为肝功能恶化再次住院，出院前还出现意识模糊、烦躁不安等情形，出院后在家中死亡，未进行尸检，无法确定死因系意外伤害直接导致，也无法确定该摔伤事故系导致死亡的单独且直接原因，原告提交的现有证据不足以证明其主张，本院不予支持。

二审法院认为：争议焦点为被保险人的死亡原因是否属于保险合同约定的“意外伤害”。分析如下：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，必须同时具备四个特征，该四个特征共同构成了保险人承担保险责任的范围，保险人并非对所有风险都予以赔偿。意外伤害的外来的、突发的、非本意的、非疾病符合一般大众对意外伤害的理解。意外伤害的释义是对意外伤害合同承保危险范围的进一步解释，本质上仍属于保险责任条款，不适用不利解释原则。从一审查明事实及双方举证情况，不能证明被保险人死亡符合意外伤害四个构成要素，故其死亡原因不能认定为意外伤害，原告未提交充分证据证明该事实，也未进行尸检，应承担举证不能的后果。

再审法院认为：本案系人身保险合同纠纷，高某某投保的险种为xxxx意外伤害保险。被保险人系因摔倒多发骨折入院，2021年2月1x日，高某某出院记录记载病情加重系外伤后导致脾脏破裂出血，《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为失血性休克。现有证据不能证明被告主张的免责事由成立，也不能证明高某某的死亡与其自身其他疾病无关。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条规定，“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应的比例予以支持”。因被保险人死亡所造成的损失系由承包事故或者非承包事故造成难以确定，本院酌定由xx保险洛阳公司按照保险金额的50%支付保险金。

案件分析：

本案作为人身保险合同纠纷，原告要主张保险公司承担支付保险金的责任，关键在于证明属于保险责任范围，且不存在免责事由。被保险人是因意外摔倒致肋骨多处骨折住院治疗，后发生脾出血，失血休克死亡。根据在案病例证实被保险人自身患有肝脏疾病，术后恢复不佳，且有间断因肝病住院治疗的情形，病情趋于严重。被告保险公司主要抗辩理由为：被保险人死亡主要原因是由其自身疾病导致脾脏破裂出血休克死亡，摔伤这一意外并非导致被保险人死亡的原因。本案的争议焦点为被保险人死亡是否因意外摔伤直接导致。一审、二审判决均认为原告提供的证据无法证明被保险人的死亡是因摔伤这一意外伤害直接且单独导致，判决原告承担举证不能的法律后果，驳回了原告的诉请；而再审判决并没有一刀切的苛求原告的举证责任，而是在“谁主张谁举证”的证据规则基础上，对举证责任进行了系统的梳理，认为原被告提交的现有证据，既不能证明被保险人的死亡是意外摔伤直接导致，也无法证明是被保险人自身疾病导致，进而根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条规定，裁量由被告按照保险金额的50%支付保险金。

相关法律：

最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：

(一)主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；

(二)主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。

第一百零八条对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。

对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。

法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》

第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应的比例予以支持。

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