克罗恩病，不达理赔条件为由拒赔重疾险，君审律所在广州法院成功获赔

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克罗恩病，不达理赔条件为由拒赔重疾险，君审律所在广州法院成功获赔

重大疾病保险合同中，对于某些慢性、进行性疾病的理赔标准往往设定有极为严格和具体的条件，例如要求达到特定的病理类型、严重的并发症或特定的手术指征。克罗恩病作为一种罕见的、终身性的炎症性肠病，其严重程度和治疗复杂性毋庸置疑，但当其临床表现未完全“对号入座”合同条款的每一个细节时，理赔便可能陷入僵局。君审律所代理的一起广州市案件，客户确诊克罗恩病并长期接受昂贵治疗，却因“未达理赔条件”遭拒赔，最终法院判决赔付24万元，体现了司法对重大疾病“实质重于形式”的认定原则。

一、案情回顾：长期抗争罕见病后的理赔困境

委托人秦先生（化名）多年来饱受腹痛、腹泻、体重下降之苦，辗转多家医院后，最终通过肠镜及病理活检，被明确诊断为“克罗恩病”。这是一种无法治愈的终身性疾病，秦先生需要长期接受生物制剂等昂贵药物治疗，并因肠梗阻、腹腔脓肿等并发症多次住院，生活质量受到严重影响，家庭经济负担沉重。

秦先生曾购买一份重疾险。合同中，对“严重克罗恩病”的定义通常极为苛刻，例如要求“肠道解剖学上出现明确的狭窄或瘘管，并已经实施了肠切除或肠造瘘手术”，或者“病情持续活跃，导致严重的生长发育迟缓（针对未成年人）”等。

秦先生的病情虽然严重，需要持续用药控制，但其肠道狭窄尚可通过药物和内科手段管理，并未达到必须进行“肠切除或肠造瘘”的地步。因此，当他向保险公司申请理赔时，保险公司审核后认为，其病情“未达到合同约定的严重克罗恩病理赔条件”，发出了《拒赔通知书》。

二、争议焦点：未实施特定手术的克罗恩病是否属于“重大疾病”？

本案的争议核心在于：重疾险保障的，究竟是疾病本身的严重性、长期性及治疗负担，还是必须表现为合同所列举的某几种最极端的并发症或治疗方式？

保险公司的观点：保险公司坚持“条款明文规定”，认为合同明确将理赔与“肠切除/造瘘”等特定外科手术绑定。秦先生未接受此类手术，因此不符合理赔条件。他们将克罗恩病的“严重性”狭隘地定义为必须进行外科干预。

君审律所的观点：我们认为保险公司的观点是片面且脱离医学现实的。

疾病本身的重大性已具备：克罗恩病本身就是世界卫生组织定义的重大慢性病。其“重大”体现在：无法根治、终身带病、需要长期高昂治疗（如生物制剂）、反复发作住院、严重影响营养和生活质量。秦先生需要持续使用昂贵药物治疗并多次住院，完全符合“重大疾病”的实质特征。

现代治疗理念的进步：随着医学发展，克罗恩病的治疗目标已从“外科手术”转向“内科控制”，即通过药物（如生物制剂）积极控制炎症，避免出现狭窄、瘘管等并发症，从而避免手术。保险公司将“已实施手术”作为理赔前提，实质上是鼓励落后的治疗方式，惩罚那些通过先进治疗成功避免手术的患者，这是荒谬且不人道的。

合同目的解释：重疾险的目的是补偿因患严重疾病导致的经济损失。秦先生因该病产生的长期药费、住院费及收入损失是客观存在的。拘泥于是否动了某一种手术，而忽视疾病整体带来的沉重负担，是对合同目的的背离。

三、君审律所代理策略与法律分析

我们为秦先生制定了旨在突破条款形式主义约束的诉讼策略：

全方位展示疾病的长期性与严重性：我们将秦先生历年的门诊病历、住院记录、费用清单、以及需要长期使用昂贵生物制剂的证明作为核心证据，向法庭全景式呈现其与疾病抗争的长期性、复杂性及高昂的经济成本。

引入医学专家意见：我们邀请消化内科专家从医学角度阐述克罗恩病的疾病特性、现代治疗指南以及治疗目标，说明“避免手术”本身就是治疗的成功，不能因此否定疾病的严重本质。

论证条款与通常理解的冲突：我们主张，一个合理的投保人对于“严重克罗恩病”的理解，必然包括这种需要终身治疗、花费巨大的疾病状态，而非仅仅理解为“必须切除肠子”。根据《保险法》第三十条的不利解释原则，应作出对被保险人有利的解释。

强调公平原则：我们向法庭陈情，让一个身患终身重疾、持续承担巨额医疗费用的患者，仅仅因为没有进行某一种手术而无法获得重疾赔付，是显失公平的。

四、诉讼过程与圆满结果

在广州市某中级人民法院的庭审中，法官认真审视了克罗恩病的疾病特性和秦先生的实际治疗负担。法院认为，被保险人罹患的克罗恩病诊断明确，需终身治疗且费用高昂，其疾病严重程度符合重大疾病保险的保障特征。保险公司以未达到合同约定的某一具体手术条件为由拒赔，过于机械，未能体现保险合同的公平性及缔约目的。

最终，法院判决保险公司向秦先生支付重大疾病保险金24万元。

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